Vào viện không đúng tuyến có được bảo hiểm y tế không?

Hỏi: Trên đường đi học về, tôi bị tai nạn và phải cấp cứu, mất nhiều máu. Người dân ở đó đưa tôi đến bệnh viện gần nhất, nhưng đăng kí BHYT của tôi lại là nơi khác. Đến lúc tôi đỡ và thanh toán ra viện, mẹ tôi có đưa thẻ BHYT của tôi ra nhưng bác sĩ nói rằng tôi không đươc hưởng bảo hiểm trong trường hợp này. Tôi muốn hỏi như vậy có đúng không? Tôi xin chân thành cảm ơn!

Luật Danh Chính tư vấn vào viện không đúng tuyến có được bảo hiểm

Trả lời:

Thắc mắc của bạn được chuyên gia luật sư của công ty luật Danh Chính – Văn phòng TP.HCM trả lời sau:

- Trường hợp cấp cứu được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế quy định  việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có hiệu lực thi hành từ ngày 1/1/2016 có 6 trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm:

"Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đãghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu."

Theo quy định trên, cụ thể là quy định tại Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì trường hợp cấp cứu là một trong các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Do đó dựa vào thông tin bạn cung cấp thì bạn có thai ngoài ý muốn và không hay biết mình mang thai. Trên đường bạn đi làm thì bị băng huyết nên chồng bạn có đưa bạn đến phòng khám đa khoa của phường gần nhất cấp cứu ngay vì bạn ra rất nhiều máu và có hiện tượng lả. Sau khi truyền nước và khám sơ qua cho bạn nhưng bác sĩ không chuẩn đoán được nguyên nhân chảy máu và máu vẫn chảy nên có gọi xe cứu thương chuyển bạn về đúng nơi bạn đăng kí khám chữa bệnh. Bác sĩ ở phòng khám đa khoa phường có nói là bạn khám không đúng tuyến (vì Thẻ BHYT của bạn đăng kí khám ở Bệnh viện sản nhi tỉnh) nên không được hưởng bảo hiểm và phải thanh toán tiền khám bệnh, tiền truyền và tiền xe cứu thương đưa tôi đến bệnh viện. Như vậy việc làm của bác sĩ ở phòng khám đa khoa phường là không đúng theo quy định tại Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT. Do đó Phòng khám giải quyết chế độ bảo hiểm như vậy là không đúng.

- Thanh toán tiền xe cứu thương:

Về hỗ trợ chi phí vận chuyển bệnh nhân, theo Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 người tham gia BHYT được Quỹ BHYT chi trả chi phí

"Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật;

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

Theo đó, các đối tượng được hỗ trợ chi phí vận chuyển bệnh nhân bao gồm:

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

-  Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

Như vậy, căn cứ vào điều khoản trên chúng tôi cung cấp bạn không được hưởng BHYT trong trường hợp này. Nếu còn điều gì thắc mắc cần giải đáp vui lòng gọi hotline “0906 199 119” gặp luật sư tư vấn hoặc liên hệ với công ty luật Danh Chính chúng tôi. Luật Danh Chính rất mong nhận được sự hợp tác từ phía khách hàng

Trân trọng!

Mọi câu hỏi cần được tư vấn vui lòng gửi vào hộp thư email: sg.danhchinh@gmail.com